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創傷治癒よくある質問

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Q4141 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：10歳未満性別：女性: 3才になる長女が、近所で飼っている犬に右手をかまれ、表面がかぎざきのようになってしまいました。

A4141 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): よく、飼い犬に手をかまれるという表現がありますが、けっして意外なことではなくて、私どもの立場からは、かまない犬はないとさえ言いたくなります。

傷の処置としては、よく消毒するの一語につきます。しろうとでは無理ですから、たいした傷に見えなくても、やはり医師の処置が必要になります。表に見える傷が小さくても、意外に奥深くまでかみあとが達していることが多いものです。そして口の中にはいろいろなバイ菌がいて、それがかまれてできた皮膚のトンネルの中で繁殖して、たちの悪い感染を起こすこともあります。普通の化膿だけでなくて、破傷風などという恐ろしい病気も起こります。最近は、予防注射で、子どものときから破傷風の免疫がついている場合もありますが、そうでなければいまからでも予防注射をしておいたほうがよいと思います。

ただ、狂犬病の心配はないといってよいでしょう。幸いなことにわが国では過去50年、狂犬病の発生をみておりません。

普通、傷は1～2日たった手おくれの傷でなければ縫ったほうがなおりはよいとされています。ところが従来は、犬のかみ傷は、縫うと中にバイ菌をとじこめて、かえって化膿しやすいという理由から、なるべくとじないようにといわれてきました。しかし、そうしておくとそうとうひどい傷あとが残ります。また顔の場合は元来、傷のなおりがよくて化膿しにくいので、むしろよく消毒して積極的に傷をとじてもよいというように考えが改まってきました。目立つ傷が残った場合でも、半年から1年もすれば化膿のおそれもなく、必要な修正手術が行えるようになります。

Q4142 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：18歳性別：女性: 子どものときのやけどで、指がくっついていますが、離す手術は可能でしょうか。

A4142 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): 囲炉裏やこたつに手をつっこんだり、熱湯をかぶったりで、子どものときの手のやけどは多く見られます。それも深いやけどが多くて指が手のひらにくっついたり、指がくっついたり割りに重症なものがあります。野口英世の手なども、こういったやけどの例だったでしょう。

野口英世は手術で一応指を切り離しましたが、一生やはり手のハンディキャップを気にされていたといいます。最近では皮膚移植の技術も進みましたから、ひどいものでもよくなります。また長期間ほうっておかれて関節が脱臼していても、子どもの手は意外に機能も正常に近く回復します。手術の方法としては、指を1本1本切り離して皮膚移植をするわけですが、その程度に応じて2つのやり方があります。

1：やけどが浅く、切り離しても腱や骨が出てこないときは、薄い皮膚を植えるだけですみます。ラクットミーネという特殊なギプスを2週間程装着する必要があります。全層植皮という厚さの植皮術ならば色調も指の機能もほとんど問題になりません。

2：やけどが深いときは、骨や腱を保護するために、少し手間のかかる皮膚移植を行ないます。昔は、おなかに手をくっつけて、3週間ぐらいしてから手を切り離すという方法で、厚い皮膚を手に移植していました。
最近では、同じように厚みのある皮膚を、顕微鏡を使って1回の手術で移すことができるようになりました。これは皮膚だけではなく、血管や、場合によっては神経も移植できるので、すぐれた方法です。もちろん、全部にこれが必要だというわけではありません。

よく外来で、浅いやけどの傷を気にして来られる患者さんがあります。実例をお見せしないと説明しにくいのですが、浅いやけどの場合、なおってもテラテラとひきつれたような感じの部分が残ります。つれがひどかったり、また極端に色が目立ったりすれば別ですが、関節が十分に曲がり、手を使用するのにさしつかえなければ、無理して皮膚移植しないほうがよいと思います。皮膚移植しても、やはり多少色の違いは残るのとまた皮膚を取ったところに同じような範囲の傷が残ってしまうからです。このタイプのやけどは、よく手の甲にみられます。

Q4143 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：無記入性別：無記入: 生後3ヵ月の男児。右手の中指と薬指がくっついてしまっていて動かせないのですが、手術の時期と方法を教えてください。

A4143 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): 生まれつき指がくっついているのを「合指症」と呼んでいます。いちばん多いのは、中指と薬指がくっついている場合です。そのほかの指でも起こり、全部の指がくっついてしまっていることもあります。程度の差はあっても、両手に見られることもまれではありません。また、同じような奇形は足の指にも起こります。
　くっつき方にはいろいろな程度があって、根元のあたりが水かき状の軽いものから、指先まで完全についていて、場合によっては骨もいっしょになっているというひどいものもあります。

手術の時期は、その程度によって2つに分けています。たとえ先までついていても、骨がくっついていなければ、それぞれの指の発育には支障がないので、2才まで待ちます。指を分けるときには、神経や血管を傷つけては困るので、やはりあまり小さいうちは手術がしにくいということもあります。また、程度が軽くても総体的に皮膚が足りないことが多いので、この手術の場合、分けたあとで皮膚の移植が必要となることがあります。これも、発育した指のほうがやりやすい理由です。

骨までついているときは、隣り合った指のそれぞれの成長の度合いが違いますから、ほうっておくと成長の早いほうの指が曲がってくることがあります。そこで、変形に応じて早めに手術をします。

手術でやはり2本の指を分けて、その間に皮膚移植を行ないます。皮膚は、やはり本人の皮膚を使います。普通は鼠蹊部の皮膚を持ってきます。また、つなぎ目が目立たないよう、ジグザグにするなど縫い方もくふうします。もう1つ重要なことは、指のまたを十分に深くつくってよい皮膚でおおっておかないとつれがきたり、水かきになることがあります。全身麻酔で、10日前後の入院は必要でしょう。この手術に限らず、手の手術はなるべく入院して、全身麻酔で行なったほうがよいとされています。

Q4144 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：10歳未満性別：男性: 次男（6才）が、道路でころんで、肉が見えるほどにひたいをすりむいてしまいました。医者に連れて行くべきでしょうが、あいにく日曜日です。こんなとき家庭では、どのような処置をしておけばよいのでしょうか。

A4144 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): 男の子ならこのようなけがは、大きくなるまでに何回となく繰り返すでしょう。しかし、肉が見えるほどというと、どのくらい深いのか心配になります。やはり、医師にみてもらったほうがよいでしょう。

ただ、実際に道路でころんですりむいた傷で、肉が見えるということはあまり考えられません。おそらくたくさん血がにじみ出てきて、ものすごく深く見えるだけではないかと思います。ほんとうに脂肪や肉が見えたとしたら、すりむいただけでなくて、皮膚も切れてめくれてしまっているはずです。そうではないという前提で、家庭での処置をご説明します。

まず消毒と、傷にすり込まれたゴミをとり除くことがいちばんたいせつです。すりむいた傷は非常に浅くて、皮膚の表面がただそげているだけです。ほうっておいても、ひとりでに皮膚がはえてきます。しかし道路はきたないので、どんなバイ菌がついているかもわかりません。ほうっておくと表面でバイ菌が繁殖して、浅かった傷が深い傷に変わってしまうこともあります。そこでまず消毒もかねて水道の水でいいですから十分に傷を洗い流すことがたいせつです。また道路には目に見えないこまかい砂や泥がたくさんあります。これが傷の中にうずまったままにしておくと、上に皮膚がかぶさって透けて青黒く見えるようになります。これを「外傷性入れ墨」と呼んでいますが、いったんこのような状態でなおってしまいますと、皮膚を深くえぐり取る手術をしない限り、なおすことができなくなります。多少痛がってもゴミを十分に掘り出して洗い流すことがたいせつです。

消毒といっても、傷にしみる薬がきくというわけではありません。あまり強い薬は、かえって組織を破壊してなおりが悪くなる場合すらあります。私どもは、むしろただ水道でジャージャー洗い流すという、機械的な作用のほうが、ずっと安全で効果的だと考えています。

さて、そのあと傷口を出しっぱなしにしておくわけにいかないので、ガーゼでおおいます。普通のガーゼですと傷口にくっついて、あとでなかなか取りにくくなります。そこで、抗生物質の軟膏をしみ込ませたガーゼ（註・・・ソフラチュール、フシジンインターチュールなど）が市販されていますから、それをまず傷の上にあてて、それからガーゼをかぶせて、絆創膏なり包帯で押えるようにします。狭い範囲の浅い傷なら、バンドエイドで十分です。

この程度の処置ですむ傷ならかまいませんが、大きな傷の場合や深い傷の場合、医者に連れてゆくまでどうしたらよいかといいますと、流水で傷を洗ったあと、ともかく清潔なガーゼなり布なりを傷口にあてて、上から包帯で押えれば出血も止まります。その後のすべての処置は、医師にまかせたほうが安全です。いろいろな薬をぬってあると、まずそれをはがすところから始めなければならなくなるので、二重の手間になります。

切り傷は縫って、4～5日で糸を抜くと、一応なおったということになります。ところがすりむいた傷は、下からだんだんに皮膚がはえてくるのを待ちますのでなおりがおそく、包帯がとれるのに10日から2週間かかります。そのあとも、しばらく薄桃色の薄い皮膚でおおわれた状態がつづきます。そして1ヵ月か2ヵ月で、だんだん周りと同じような色の丈夫な皮膚になってゆきます。
皮膚が完全にもとどおりになるまで、つまり周りと同じような色に戻るまでは、あまり直射日光にあててはいけません。すぐに日焼けして茶色くなってしまいます。いったんこのような色素沈着を起こすと、それが薄くなるのに1～2年はかかります。場合によると、半永久的に残ってしまうこともあります。

Q4145 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：35歳性別：男性: 日曜大工の丸のこで、人さし指を根元から切り落としてしまい、救急病院で縫ってもらいました。落ちた指を持ってくれば、つなぐこともできたのにと言われたのですが。

A4145 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): 落ちた指をつなぐのを「切断肢の再接着」と呼んでいます。どうも、この電気丸のこというのがいちばんくせもののようです。一度調べたことがありますが、いろいろな安全装置は工夫されています。しかし、結局は安全装置をはずさない限り材木は切れないので、うっかりすると手を切ってしまいます。絶対安全なのこぎりというのはありえないわけです。切れ味もいいし、はずみもついているので、しばしば1本だけでなく、3～4本スパッと斜めに切れてしまいます。

根元に近いところで切れている場合には、つなぐことは可能です。顕微鏡を使って神経や血管、それも1ミリ程度の細いものを1本1本つなぎます。非常に時間のかかる仕事です。理想的には、けがをしてから6時間以内につなぎたいところですが、12時間以内くらいならなんとかなります。ともかくこういうけがのときには、落ちた指をビニール袋に入れて、ビニール袋の外側から氷で冷やして持ってきてください。

このように条件さえよければ、切断肢の再接着は容易で、成功率も高くなりました。むしろ問題はそのあとの機能の改善です。一応は皮膚も生き神経もつながって感覚は戻ってきます。ただ腱の癒着や関節の拘縮といったような問題があって、回復に時間がかかり、必ずしも運動が完全に戻りません。むしろ手術だけでは、正常機能の5割くらいまで回復すればよいほうではないでしょうか。このためには、適当な時期に運動療法を開始して、だんだんに運動量を増してゆくようにします。

運動療法についてのきまったプログラムというのはありません。個々の患者さんとか、けがの症状によって加減してゆくことが必要です。いちばんたいせつなことは、患者さん自身が多少痛いのをがまんして、熱心に練習することです。手のけがでは、後療法のほうが、手術よりも重要なくらいです。また後療法は、長い時間詰めて1～2度やるよりも、短時間でも頻繁に反復練習することがたいせつで、自分である程度コツを覚えたら、絶えず反復使用する必要があります。

さて、現在すでになくなってしまった指をどうするかという問題ですが、繰り返し説明したように、皮膚や骨の移植で指をつくることは、現在のところ好ましくないとされています。そしてその人の職業や、どの指がないかによっていろいろと検討します。

人さし指ならば、むしろ中指を慣らして人さし指の働きを代行させるようにもっていったほうが得策だと思います。人さし指が欠けていても根元から落ちていれば、人は意外に気がつかないものです。根元が少しでも残っているとかえって目立つので、そこを落としてスムーズにすることもあります。

親指が欠けた場合は話が別で、なにか親指に相当するものをくふうしなければなりません。そしてその方法は、いくつかあります。

1:皮膚と骨の移植で親指をつくる方法があります。見てくれがあまりよくないし、感覚も鈍いので、そのままでは役に立ちません。感覚の問題は最近では神経のついた皮膚を移植することで可能になりました。しかし、むしろ次に述べる2と3の方法のほうがすぐれているといえます。

2:残っている人さし指か小指を、もと親指のあったところへ移行して親指にする方法。これは以前から行なわれていて、成功率も高く、また機能的にすぐれた方法です。指の数が5本になるわけではありませんし、また、人さし指か小指を犠牲にするわけですが、親指の機能はこれらの指にくらべてはるかに重要ですから、結果的には非常に機能が改善されることになります。
日常生活には全く支障のない程度の手になりますが、また、指が1本足りなくてもあまり目立ちません。

3:マイクロ・サージェリーの発達のおかげで最近では足の指を移植することが可能になりました。足の親指を神経、血管、骨、関節、腱、すべていっしょに持ってきてつなぎ合せるわけです。手の指にくらべて、だいぶずんぐりはしていますが、慣れるとそれほど気にならなくなります。また、親指としての機能も十分果たせます。なによりも、ほかの手の指を犠牲にしないですむというのが長所だといえます。

Q4146 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：無記入性別：無記入: 傷口の洗浄はどのようにすれば良いですか

A4146 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): 創の洗浄は、効果的な創傷管理法のうちの最も大切な要素のひとつです。

創の洗浄は、ドレッシング材交換毎に、生理的食塩水を用い、適切な洗浄圧で行います。皮膚洗浄剤や消毒剤の創への使用は避け、創面の損傷を最小限に抑えることを考慮する必要があります。

種々の洗浄用具があるが、それぞれの洗浄圧に注意して用います。281～1055g/cm2の間の洗浄圧が安全かつ効果的です。35cc注射器に19ゲージの針をつけた場合、洗浄圧563g/cm2（８psi）が得られます。

洗浄に用いられる生理的食塩水の量は、創の状態によって異なります。壊死組織や異物のある場合、多量の生理的食塩水が必要です。

Q4147 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：無記入性別：無記入: ドレッシング材について説明してください

A4147 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): ドレッシング材を選択するときは、創の状態をよく観察しアセスメントします。創面の状態に合致する材料を選択します。創面を湿潤に保ちながら、周囲の皮膚は浸出液で浸軟させないように乾燥させることが基本です。そのためには、創の深さ、浸出液の量を考えてドレッシング材を選びます。交換は、浸出液がドレッシング材の許容量を越える前に行います。

ポケットへのドレッシング材の充填は、詰めすぎないようにすることがポイントです。詰めすぎると、創の圧迫につながる恐れがあります。

ドレッシング材交換の時だけではなく、体位変換のときや寝衣交換のとき、創部に摩擦やずれが加わっていないかどうか、浸出液のもれはないかなどを観察します。

Q4148 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：無記入性別：無記入: 皮膚の消毒は必要ですか。

A4148 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): これから手術をするような皮膚には殺菌目的で必要です。褥瘡治療の際に創周囲の皮膚は消毒した方が良いとの報告もありますが、消毒よりも石鹸清拭や生理食塩水などの洗浄で汚れを落とす方が一般的です。

Q4149 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：無記入性別：無記入: 創の消毒はしない方が良いですか。

A4149 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): 感染の有無に関わらず、消毒は創面に対し細胞毒性があるため創面の消毒は行わず、生理食塩水による洗浄が基本です。消毒剤の中には大食細胞や線維芽細胞を破壊するものもあります。よって消毒剤を直接創面に使用すると創傷の治癒遅延をきたすことになります。

Q4150 相談者ニックネーム：無記入患者様(相談対象者) 年齢：無記入性別：無記入: 創消毒を行った後に生食で洗浄すれば創部に消毒薬剤を使用しても問題はないですか。

A4150 回答者：脇坂長興 (創傷治癒センター理事): 創面に一瞬でも消毒剤が接触すると細胞への障害性があると言われていますので、創部には消毒剤は使用しない方が良いでしょう。

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